Regelmatig gebeuren ongevallen met grote maatschappelijke gevolgen. Daarbij komt in de media al eerder de vraag naar voren wiens schuld dit is, dan wat is er feitelijk is gebeurd. Als er enkele doden vallen, loopt het meestal met een sisser af. Als er meer dan tien doden te betreuren zijn, loopt de burgemeester van de gemeente waar dit ongeval plaatsvond gevaar te moeten aftreden. Denk maar aan de vuurwerkramp in Enschede en cafébrand in Volendam.
Blijkbaar hebben we als maatschappij de behoefte een schuldige aan te wijzen en te straffen.
Daarbij valt op dat bij ongevallen met treinen en vliegtuigen wordt al snel naar de machinist of piloot gewezen. Bij het ernstige ongeval deze zomer in het Spaanse Santiago werd al binnen een uur via de radio de schuldige bekendgemaakt (een vorm van snelrecht). De directie van de Spaanse spoorbeheerder wist via de media te melden dat de machinist schuldig was, hij zou zelfs al hebben bekend ‘te hard te hebben gereden’. De trein was ontspoord. En een en een is twee. Een Nederlandse krant wist zelfs al snel te melden dat ‘de machinist 140 km te hard reed.’ Later bleek bij de bestudering van de zwarte box dat de trein 153 km/uur reed…
Een bijkomend punt bij dit ongeval is dat al vrij snel een filmpje op internet opdook van de beveiligingscamera die het ongeval had vastgelegd. Iedereen kon daarop zien dat de trein te snel de bocht in komt rijden. Daarmee komt automatisch de gedachte naar boven: de feiten spreken voor zich: de machinist heeft te snel gereden. Iedereen kent nu de ‘ware toedracht’ van het ongeval.
Als veiligheidskundige verbaas ik me over zo’n vlot ongevalsonderzoek. Het serieus onderzoeken van dit soort ernstige ongevallen neemt namelijk meestal wel een aantal weken in beslag. Daarbij is het vooral vreemd om te veronderstellen dat de machinist (het waren er in dit geval zelfs twee), die nota bene helemaal vooraan in de trein zit, bewust te snel heeft gereden. Hij riskeert daarmee zijn eigen leven, dat van honderden passagiers achter hem en vernielt een trein van ruim 30 miljoen euro. Voor de bocht ligt een vrijwel recht spoortraject van ruim 80 km. Daar is het Europese automatische trein beïnvloedingssysteem aangebracht. Dit systeem zorgt ervoor dat als de trein te snel rijdt of door een rood sein dreigt te rijden automatisch afremt. Het vreemde is dat bij de laatste 4 km met de vrijwel haakse bocht in het traject het systeem niet was aangelegd. Wie is daar verantwoordelijk voor? Was hier sprake van een bezuiniging? Dat lijkt me een keus van de directie, niet van de machinist. Ook werd niet getwijfeld aan de technische kwaliteit van de trein. Een andere partij die in de media niet aan de orde kwam is de ontwerper. Bij het ontwerp van een hoge snelheidslijn is het niet zo handig om bij een scherpe een betonnen keerwand te plaatsen. Mocht er ooit iets mis gaan, dan wijkt beton geen centimeter.
Nog even over de machinist die ‘gaf toe’ dat hij te hard reed. Dat was mogelijk de directe oorzaak van het ongeval. Maar daarmee is hij nog niet schuldig. Blijkbaar is het technisch mogelijk om mogelijk dat hij op zo’n gevaarlijk stuk rails zo hard kon rijden. Mogelijk werd er in deze bocht veel vaker sneller gereden dan is toegestaan en was het gedrag geworden. Alleen deze keer was het net iets te snel. Verder was er sprake van een ‘oude trein’ die niet met allerlei beveiliging was uitgerust. Dat lijkt me een keus van de treindienstleider. Mogelijk reed hij te hard omdat er sprake was van vertraging. Het minderen van snelheid voor de bocht wordt met een bord aangegeven. Ik betrap mezelf tijdens het autorijden er regelmatig op een snelheidsbord over het hoofd te hebben gezien. Was de machinist misschien afgeleid? Ja, dat bleek later uit de zwarte doos, hij werd gebeld door de planning met informatie over het vervolg traject. Is een ‘bord’ dan wel een adequate manier om zo’n levensgevaarlijke situatie aan te geven?
Nog los van al deze vragen lijkt me dat we ervan uit moeten gaan dat de machinist nooit de intentie heeft gehad om de trein te laten ontsporen. Daarom moet ik bij het lezen in de media over ernstige ongevallen, vaak denken aan René Girard: we zoeken een zondebok. Blijkbaar zit dat diep in ons menszijn verankerd.