Pieter de Boer schetst vanuit de praktijk de moeiten die kleven aan waarheidsvinding bij bedrijfsongevallen.
Voor mijn werk ben ik regelmatig betrokken bij ongevalsonderzoek. Als veiligheidskundigen worden wij ingehuurd door bedrijven om als onafhankelijke partij een ongeval te onderzoeken. We komen niet om uit te zoeken wie schuldig is, maar om de waarheid boven tafel te krijgen en om daaruit lering te kunnen trekken voor de toekomst. Het onderzoek naar de schuldvraag wordt uitgevoerd door inspecteurs van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Zij doen strafrechtelijk onderzoek. Nu klinkt het heel goed voor betrokkenen bij een ongeval dat wij een ‘onafhankelijk onderzoek’ uitvoeren. Daarbij vertellen wij hun dat zij vrijuit kunnen spreken, zonder zich te hoeven bekommeren over schuld. Eigen fouten kunnen ze dus ook benoemen. Voor de wet is echter niet geregeld dat onze rapporten beschermd zijn. De Inspectie SZW heeft het recht om onze verkregen onderzoeksgegevens in beslag te nemen en ze alsnog te gebruiken in een strafrechtzaak. Dat helpt betrokkenen niet om vrijuit te spreken. Om dit te omzeilen voeren wij onze onderzoeken regelmatig uit via een advocatenbureau (vooral als er sprake is van letaal letsel), zodat het onderzoek onder het verschoningsrecht komt te vallen. Dat is echter voor de opdrachtgever een kostbare en voor onderzoekers omslachtige methode.
Het ontstaan van ongevallen
Een deel van de ongevallen ontstaat door keuzes in het ontwerp van gebouwen of een machine die ervoor zorgen dat deze intrinsiek onveilig zijn. Het is dan vaak een kwestie van tijd voor er een ongeval gebeurt. Een ander deel van de ongevallen ontstaat door de wijze waarop het werk is georganiseerd. Tijdelijke veiligheidsmiddelen zijn bijvoorbeeld te laat besteld of de ene partij veroorzaakt een onveilige situatie voor andere partijen. Het lastigste zijn de ongevallen die het gevolg zijn van het handelen van mensen. Een groot deel van het menselijk handelen gebeurt vrijwel onbewust en automatisch, terwijl bij het uitvoeren van een nieuwe taak wel een mentale inspanning wordt geleverd. De Deense psycholoog Jens Rasmussen onderscheidt drie soorten gedrag:
- vaardigheden (skills), zoals lopen en fietsen in een rustige straat, dat gaat vrijwel vanzelf;
- op regels gebaseerd gedrag (rule based behavior), op vakantie met een huurfiets in een drukke binnenstad een trambaan oversteken, daarbij worden bestaande regels toegepast in een nieuwe situatie;
- op kennis gebaseerd gedrag (knowledge based behavior), iemand moet plotseling reageren omdat tijdens het oversteken van een drukke kruising de snelbinders tussen de spaken van het achterwiel verward raken. Dit is nooit eerder voorgevallen.
Tijdens ongevallenonderzoek blijkt dat een ongeval meestal wordt veroorzaakt door een combinatie van factoren. Er zat bijvoorbeeld een fout in het ontwerp en tijdens de voorbereiding is deze niet opgemerkt. Tijdens het uitvoeren van de werkzaamheden hebben medewerkers ter plekke een oplossing bedacht die niet bleek te werken. Vanuit het oogpunt van schuld is het dan lastig om aan te geven wie er fout was: de ontwerper, de voorbereider of degene die de handeling uitvoerde die de directe aanleiding was voor het ongeval? De filosofische vraag is: waarom zijn we eigenlijk op zoek naar een schuldige bij een ongeval? Heeft dat te maken met het zondebokprincipe? Volgens René Girard betaalt de zondebok de prijs van de wraakzucht van de mensheid. Ofwel, als er een schuldige is aangewezen, kan de samenleving weer opgelucht ademhalen. Of is het ook mogelijk om alleen de waarheid boven tafel te krijgen, en, tenzij er sprake was van opzet of grove nalatigheid, niet te straffen? Om er vervolgens met z’n allen van te leren. Of kan men niet leren van fouten van anderen?
In de praktijk blijkt het lastig om waarheidsvinding te doen. Als het gaat om technische en organisatorische ‘fouten’ is dat nog redelijk objectief aan te tonen. Maar als het gaat om gedrag wordt het een stuk lastiger. Soms verzinnen betrokkenen tijdens een interview een verhaal over wat er is gebeurd om maar niet de schuld en er mogelijk straf voor te krijgen. Maar ook als men eerlijk vertelt wat men zich van de aanleiding van het ongeval herinnert, wil dat niet zeggen dat het ook echt zo heeft plaatsgevonden. Daarbij komt dat ook een ongevalsonderzoeker een mens is, die door bijvoorbeeld eerdere ervaringen gekleurd is in zijn waarneming. Kun je alleen als een ongeval is opgenomen met een beveiligingscamera zien wat feitelijk heeft plaatsgevonden en daarmee bepalen waar is?
Waakhond
Recent gaf de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde een boeiend boekje uit van de hand van mr. Pieter van Vollenhoven. Hij beschrijft daarin zijn gevecht om te komen tot één integrale en onafhankelijke Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV). In 1981 werd hij voorzitter van een onafhankelijk adviesorgaan voor de verkeersveiligheid. Daarbij kreeg Van Vollenhoven met zijn adviesorgaan de opdracht van minister Westerterp om te fungeren ‘als een waakhond’. In die tijd lag het jaarlijks aantal verkeersdoden namelijk rond de drieduizend. We plukken nog steeds de vruchten van de resultaten, denk maar aan de invoering van het verplicht dragen van de autogordel en de (gestandaardiseerde) snelheidslimieten. Momenteel ligt het aantal verkeersdoden in ons land tussen de 600 en 700 per jaar, nog steeds fors, maar dat is wereldwijd gezien heel laag. Reeds in 1983 heeft Van Vollenhoven voor een ongevallenraad gepleit, die alle soorten ongevallen onafhankelijk kon onderzoeken, terwijl deze pas, na eindeloze discussies in de Tweede Kamer tot in de Raad van State aan toe, in 2005 officieel is geïnstalleerd. Het bleek voor de overheid heel moeilijk om een echt onafhankelijke raad in te stellen. In eerste instantie hadden drie ministers (Defensie, Justitie en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties) de mogelijkheid om de bevindingen van de OVV aan te passen of tegen te houden. Mede door de inzet van Kees van der Staaij en Boris van der Ham zijn die ministeriële bevoegdheden na verloop van tijd verdwenen. Doel van de OVV is waarheidsvinding rondom ongevallen die betrekking hebben op de gehele maatschappij. Denk aan de door hen uitgevoerde onderzoeken naar de cafébrand te Volendam, de Schipholbrand, het ongeval van de Boeing van Turkish Airlines en vele andere ongevallen. Uit deze onderzoeken blijkt vaak dat, deels als gevolg van de deregulering, organisaties zich niet houden aan de regels, omdat het ‘geen wetten’ zijn, en er sprake is van een economisch motief. Oftewel bij veel ongevallen is er geen sprake van een ‘donderslag bij heldere hemel’, maar zijn de misstanden allang intern bekend.
De resultaten uit de door de OVV uitgebrachte onderzoeken mogen niet worden gebruikt in strafzaken. In het boekje pleit Van Vollenhoven voor een Kaderwet of Algemene Maatregel van Bestuur, zodat ook bij minder grote ongevallen, onafhankelijke onderzoeksbureaus beschermd kunnen worden, waarbij de door hen verkregen informatie niet gebruikt kan worden in strafrechtelijke zaken. Helaas is deze situatie voor andere onderzoekers dan de OVV niet het geval. Dat is overigens niet alleen zo in Nederland. Het is mijns inziens terecht dat in 2010 de Belgische onderzoekscommissie naar seksueel misbruik binnen de Rooms-Katholieke kerk haar ontslag nam nadat de Belgische Justitie beslag legde op alle dossiers. Daarmee was het vertrouwen van alle betrokken geschonden.
Dat er relatief weinig ernstige ongevallen in Nederland gebeuren, waardoor het lijkt dat het vaak goed gaat in ons land, heeft volgens Van Vollenhoven meer te maken met véél geluk dan met veiligheid.
Kostenpost?
In mijn eigen werk kom ik nog vaak de gedachte tegen dat veiligheid vooral een kostenpost is. Mijn ervaring is dat dit vooral het geval is als men van te voren niet voldoende heeft nagedacht over de mogelijke consequenties. Bij een goede risicoanalyse vooraf zijn de meeste veiligheidsvoorzieningen zonder al te veel meerkosten te realiseren; wel heeft het vaak consequenties voor de planning. Toch kom ik in de bouw ook veel situaties tegen waarbij een veilige methode goedkoper is dan een onveilige werkwijze. Recent vroeg een architectenbureau ons bijvoorbeeld advies om bij een appartementencomplex voor studenten ca. € 150.000 te besparen door geen glazenwasinstallatie te plaatsen. Mijn inschatting is dat daarbij de veiligheid van de gebruikers in het geding zou komen. Het is namelijk geen veilige situatie als een student op vijftig meter hoogte uit z’n raam moet hangen om het glas schoon te kunnen maken. Om dit naar buiten reiken te voorkomen moesten er meerdere bouwkundige aanpassingen worden gedaan, zoals het naar binnendraaiend uitvoeren van alle ramen. Deze aanpassingen zouden samen zo’n € 600.000 kosten. Het gebouw is inmiddels gerealiseerd; mét een glazenwasinstallatie.
Aan de andere kant kom ik ook veel projecten tegen waarbij wordt bezuinigd ten koste van de veiligheid en gezondheid van werknemers. Naast de ca. tachtig direct dodelijke slachtoffers overlijden jaarlijks in Nederland zo’n drieduizend werknemers vroegtijdig omdat zij tijdens hun werk blootgesteld worden aan gevaarlijke stoffen, zoals asbest, chroom-6, dieselmotoremissie, kwartsstof, of de honderden andere kankerverwekkende stoffen die worden gebruikt of geproduceerd. Helaas heeft de OVV hier nog geen onderzoek naar ingesteld. Gelukkig is er vanuit de Inspectie SZW sinds vorig jaar extra aandacht voor gevaarlijke stoffen tijdens hun inspecties. Overigens pleit Van Vollenhoven terecht om bij de Inspectie SZW en NVWA scheiding te maken tussen hun toezichthoudende taken en opsporingstaken. Doordat dit vaak door elkaar loopt is het lastig om de samenleving te beschermen, omdat bij de overheid het strafrecht in principe prevaleert (zoals recent is gebleken bij het onderzoek naar fipronil in eieren, 2018).
Ter gelegenheid van zijn tachtigste verjaardag schreef Van Vollenhove een brief aan de Leidse Universiteit om een congres te organiseren over de rol van de OVV in de toekomst. Daarin stelt hij voor dat de raad als kritische waakhond niet alleen onderzoekt, maar ook de strijd aangaat tegen het gesjoemel met de regels door bedrijven. Grappig dat hij daarbij opmerkt: “Bewust heb ik ervoor gekozen om te pleiten voor de filosofie en heb ik de vorm van de hond in het midden gelaten.”
De maatschappij
Telkens als er een ernstig ongeval gebeurt is er in de media grote verontwaardiging. Hoe kon dit gebeuren? Waarom heeft de overheid niet ingegrepen? Dat laatste is een beetje vreemd, omdat wij als Nederlanders juist heel erg gehecht zijn aan vrijheid, ongeveer ons hoogste goed. Stel dat de overheid invoert dat iedereen een fietshelm moet gaan dragen. Dat zou gezien het aantal ongevallen (jaarlijks lopen 400 kinderen in de leeftijd tot 16 jaar blijvend hoofdletsel op) geen raar idee zijn. Toch zou dat als een niet terechte bemoeienis van de overheid worden ervaren. Denk nog maar eens aan de invoering van de autogordel; op het niet dragen daarvan staat een hoge boete en desondanks zijn er nog steeds mensen die zonder gordel rondrijden. Ook zien we al sinds eind jaren negentig een sterke roep in de samenleving om deregulering. De veiligheidsregels en te nemen maatregelen worden niet door de overheid bepaald, maar bedrijven mogen zelf samen met de brancheorganisaties het veiligheidsniveau bepalen. Dat heeft zijn beslag gekregen in 2007 met de invoering van de Arbocatalogi, waarin per branche afspraken over veiligheid en gezondheid zijn vastgelegd. Daarbij blijkt dat gelijkwaardige problemen soms op verschillende manieren worden ingeschat als risico, waardoor verschillende maatregelen worden voorgeschreven. Ook krijg je sterk de indruk dat er sprake is van de slager die zijn eigen vlees keurt. Een andere tendens bij de overheid is dat er door genoemde deregulering steeds minder inhoudelijke veiligheidskennis aanwezig is en er ook minder inhoudelijk wordt gecontroleerd op veiligheid. Dan is het vreemd om als samenleving bij een omvangrijk ongeval vooral met de vinger te wijzen naar de overheid.
Tot slot wil ik hulde brengen aan mr. Pieter van Vollenhoven voor zijn aanhoudende en onbaatzuchtige inzet om onafhankelijk onderzoek geregeld te krijgen in ons land!
Pieter de Boer is veiligheidskundige en redacteur van Soφie.
Literatuur
Rasmussen, J. ‘Skills, rules, and knowledge: Signals, signs, and symbols and other distinctions’ in Human performance models. IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, SMC-13, 1983, 257-267
Vollenhoven, P. van, Bericht van een waakhond, 2019